Муниципальное учреждение "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска"	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о назначении пособия на ребенка	
Гр. 	
Адрес места жительства (пребывания):  	
Адрес фактического проживания: 	
тел. 	
Паспорт гражданина России	
Серия		Дата рождения		
Номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
	
     Прошу назначить мне пособие на ребенка (детей):	
	
№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения	
1			
2			
3			
4			
5			
Для назначения (продления) выплаты пособия на ребенка (детей) представляю следующие документы:	
№ п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	
1.	 Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя		
2.	 Свидетельство о рождении ребенка (детей)		
3.	 Документы, подтверждающие факт совместного проживания		
4.	 Документы, подтверждающие доходы семьи		
	Дополнительно представляю:		
5.			
6.			
     Заявляю, что за период с                      г. по                    г.  доходы моей семьи, состоящей из:	
№ п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	*	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства(по месту пребывания)	Степень родства	
						
1					
2					
3					
4					
5					
6					
* В составе семьи указывается и сам заявитель	
составили:	
№ п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место работы (получения дохода)	
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности			
2.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)			
3.	Иные доходы, в т.ч.:			
3.1.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности			
3.2.	Полученные алименты			
3.3.				
3.4.				
	
     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _______________руб._____коп., 	
удерживаемые по 		
	
(основание для удержания алиментов, фио лица, в пользу которого производятся удержания)	
    Дополнительные сведения		

	
     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. 
     Предупрежден(а) о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.
     При наступлении обстоятельств, влияющих на право получения пособия на ребенка, влекущих изменение размера пособия либо прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом в месячный срок. При обнаружении переплаты по моей вине или в случае счетной ошибки обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в полном объеме.
     Прошу перечислять пособие на ребенка	
		   через ФГУП "Почта России"	
	
		   в российскую кредитную организацию	

     Способ получения результата предоставления государственной услуги	
____ ________________20__г.                                                                                    ________________________________
                                                                                                                            (подпись заявителя)	
Заявление и документы гр. 
приняты ________________  и зарегистрированы №  ______
    	
	(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)