В муниципальное учреждение 
наименование органа труда и социальной защиты 
«Управление социальной поддержки
населения администрации муниципального 
населения администрации города 
Пятигорска
(городского) округа Ставропольского края
от  _______________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
__________________________________

от ________________________________
                    фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
представителя заявителя
___________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ 

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения 
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан 

Прошу назначить мне компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан (далее – компенсация на ЖКУ) как ___________________________________________.
указать льготную категорию
Наименование документа, подтверждающего льготную категорию:  
 __________________________________________________________________

Серия и номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия		

Наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________

Серия и номер		Дата рождения		
Дата выдачи		Место рождения 		
Кем выдан		

Адрес регистрации заявителя по месту жительства:   ______________________
 __________________________________________________________________
Адрес регистрации заявителя по месту пребывания (при наличии): _________
 __________________________________________________________________
Адрес нахождения принадлежащего заявителю  на праве собственности жилого помещения, расположенного на территории Ставропольского края, но в котором он не зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания:_______________________________________________________________
 __________________________________________________________________
СНИЛС  ___________________________________________________________
Контактный телефон   _______________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)   ______________________________
Сведения о представителе заявителя:
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя: ______________________________________________________________

Серия и номер		Дата рождения		
Дата выдачи		Место рождения 		
Кем выдан		
СНИЛС  ___________________________________________________________
Контактный телефон    _______________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)    ______________________________
Выплату назначенной компенсации на ЖКУ прошу направить:
Способ доставки	Реквизиты	
Почта	Адрес получателя	
	
Банк	Наименование банка	
	
	БИК	
	
	КПП	
	
	ИНН	
	
	Корреспондентский счет	
	
	Номер структурного подразделения
		
	Номер лицевого счета заявителя
		
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин, имеющий право на получение мер  социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.
Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника)  ________________________________________
                                                                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________,      ______________________________________
                                                                                                                           степень родства
имею (имеет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с                                                                                                                                                   (указать реквизиты)
 __________________________________________________________________.
нормативного правового акта, в соответствии с которым предоставляются меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)
В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ, места регистрации по месту жительства либо месту пребывания, количества зарегистрированных в жилом помещении граждан, обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов (сведений) либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь письменно известить:  _________________________________________________________
                     (наименование органа, осуществляющего выплату компенсации на ЖКУ)
 __________________________________________________________________
в течение 10 рабочих  дней со дня наступления вышеуказанных изменений и представить документы, подтверждающие эти изменения.
Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных (недостоверных) сведений, указанных в настоящем заявлении, а также за предоставление неполных (неправильно оформленных) документов (сведений) проинформирован (а).
Результат рассмотрения настоящего заявления (необходимое отметить) хочу получить*
в бумажном виде
	лично в многофункциональном центре			
		указать адрес		
	по почте			
		указать адрес		

	лично в органе, принимающем решение;		
в электронном виде 

	в личном кабинете единого (регионального) портала государственных и муниципальных услуг (функций)	
В случае установления факта наличия в заявлении и (или) документах (сведениях), представленных мною, неполной информации уведомление о приостановлении рассмотрения заявления прошу направить способом, указанным в данном заявлении.
К заявлению прилагаю:
сведения о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства (по месту пребывания), по месту нахождения, принадлежащего на праве собственности заявителю жилого помещения (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в отношении которого подаётся заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан (приложение 1);
сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания) или который принадлежит заявителю на праве собственности (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в отношении которого подаётся заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан и видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг (приложение 2),
а также следующие документы (указать наименование документов):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Об ответственности за полноту, достоверность представленных документов (сведений) предупреждён(а).

Заявитель:
_______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
________________________________________
(дата представления заявления)
	Заявление принял(а):
_________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
__________________________________________
(дата принятия заявления)	

-----------------------------------------линия отрыва -----------------------------------------

Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление и документы гр.  _____________________________________
                                                                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) 
приняты __________________ .
                           (дата приёма документов)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись специалиста, принявшего документы)      

______________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько.

Приложение 1

к заявлению о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан 

СВЕДЕНИЯ

о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства (по месту пребывания), по месту нахождения, принадлежащего на праве собственности заявителю жилого помещения (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в отношении которого подается заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства (по месту пребывания), по месту нахождения, принадлежащего на праве собственности заявителю жилого помещения (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в жилом помещении, по адресу которого подается заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан составляет ____ человек:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии	Дата
рождения	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Степень родства*	Документ, подтверждающий родство с заявителем
(реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей, – номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)*	
1.				заявитель			
2.	

						
3.	

						
4.	

						
5.	

						
6.	

						

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах полные и достоверные.
Заявитель:
________________________________
(подпись, расшифровка подписи заявителя)
________________________________
(дата предоставления сведений)	Сведения принял(а):
_________________________________
(подпись, расшифровка подписи специалиста)
_________________________________
(дата принятия сведений)	

* Заполняется в случае, если компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан распространяется на членов семьи заявителя.

Приложение 2

к заявлению о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан 

СВЕДЕНИЯ

о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания) или которое  принадлежит заявителю на праве собственности  (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в отношении которого подается заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан и видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг

1. Сведения о жилом помещении:
Вид жилого фонда (нужное отметить): 
государственный 
муниципальный 
 ведомственный	 частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству	
собственником является  _____________________________________________
                                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)  гражданина либо 
                                                                                      наименование организации полностью)
________________, ____________________________.
        дата рождения                                       СНИЛС 
Кадастровый номер жилого помещения:  __________________________.
Общая площадь жилого помещения ___ кв.м.; количество жилых комнат ___.
Для многоквартирных домов отметить:       
панельный            кирпичный; 
этаж ____; общее количество этажей в доме ____; год постройки дома   _____;
наличие лифтового оборудования: да      нет

2. Сведения о видах жилищных услуг:
Пользование жилым помещением (наем): 
№ лицевого счета __________________; 
лицевой счет оформлен на  ___________________________________________;
                                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
наймодатель  _______________________________________________________.
Содержание жилого помещения:
№ лицевого счета __________________; 
лицевой счет оформлен на  ___________________________________________;
                                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
наименование организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, ____________________________________________________________.
                                                               (полное наименование)          
3. Наличие платы за коммунальные услуги, потребляемые при содержании общего имущества в многоквартирном доме: да      нет
4. Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить
нужное):
через счет регионального оператора (указать номер счета)  _____________; 
через специальный счет:  __________________________________________;
                                                                            (указать владельца специального счета)
лицевой счет оформлен на  ___________________________________________.
                                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
5. Сведения о видах коммунальных услуг:

Наименование коммунальной услуги
(нужное отметить)	Вид благоуст-
ройства
(нужное отметить и подчеркнуть)	Нали-чие прибо-ра учета (да/нет)
	№
лице-вого счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца лицевого счета (пол-ностью)
	Наимено-вание организа-ции поставщи-ка комму-нальной услуги	

1	2	3	4	5	6	
газоснабжение
	газовая плита
колонка
 котел					
водоснабжение 
	централи-зованное (горячее, холодное)
нецентра-лизованное холодное (в квартире, в доме, водоразбор-ная колонка)					
	наличие:
раковины
душа
 мойки
 унитаза
 ванны,
длиной: 
1200 мм
1500 – 1550 мм
 1650 – 1700 мм)
					
водоотведение 	централи-зованное
нецентра-лизованное
					
электроснабже-ние	электри-ческая плита
колонка
 котел
					
обращение с твердыми коммунальны-ми отходами						
централизо-
ванное теплоснабже-ние						
Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг полные и достоверные.

Заявитель:
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
________________________________
(дата предоставления сведений)	Сведения принял(а):
_________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
_________________________________
(дата принятия сведений)